Какво е посттравматично стресово разстройство

Посттравматичното стресово разстройство е състояние, при което мозъкът и тялото продължават да реагират така, сякаш опасността още не е отминала. Най-характерните прояви са натрапливи спомени или кошмари, избягване на напомняния за травмата, негативни промени в мисленето и настроението и повишена свръхбдителност, които продължават и нарушават нормалния живот.

Какво представлява ПТСР

Дефиниция

Според Световната здравна организация в ICD-11 ПТСР може да се развие след „изключително заплашващо или ужасяващо събитие или поредица от събития“ и се характеризира с три основни ядра: повторно преживяване на травмата в настоящето, избягване и постоянен усет за текуща заплаха. В DSM-5-TR картината е по-детайлно организирана в четири клъстера симптоми и изисква симптомите да продължават повече от един месец и да водят до значимо страдание или функционално увреждане.

В по-стари български административни и клинични документи все още може да срещнете обозначение по МКБ-10 в групата F43. Това е полезно за разбиране на локалната документация, но съвременното научно обсъждане все по-често стъпва върху ICD-11 и DSM-5-TR.

Причини и рискови фактори

ПТСР може да се развие след война, физическо или сексуално насилие, тежка катастрофа, природно бедствие, изтезание, отвличане, животозастрашаващо заболяване, внезапна заплаха за живота или свидетелстване на тежко насилие. Световната здравна организация посочва, че рискът варира според вида на травмата и е значително по-висок при хора, изложени на въоръжен конфликт и сексуално насилие.

Рискът не зависи само от самото събитие. Официалните и научни източници сочат като важни фактори предходни травми, женски пол, по-млада възраст, фамилна обремененост за психични разстройства, по-ниско образование, тежко телесно увреждане по време на травмата, повтаряща се травма и липса на социална подкрепа след събитието. Класическият мета-анализ на Brewin и колеги разделя рисковите фактори на предтравмени, перитравмени и посттравмени и показва, че липсата на подкрепа, високата тежест на травмата и предходни психични трудности са сред най-силните предиктори.

Симптоми на ПТСР

Интрузивни симптоми

• Натрапливи, нежелани и разстройващи спомени.
• Кошмари, свързани с травмата.
• Флашбеци и усещане, че събитието се случва отново.
• Силен емоционален и телесен дистрес при напомняния.

Избягване

• Избягване на хора, места, разговори, новини, миризми, звуци или ситуации, които напомнят за травмата.
• Изтласкване на мисли и чувства, свързани със събитието.

Негативни промени в мисленето и настроението

• Невъзможност да се припомнят ключови аспекти на травмата.
• Прекалено негативни убеждения за себе си, света или бъдещето.
• Самообвинение или обвиняване на други по непропорционален начин.
• Продължителен страх, срам, вина, гняв или емоционално вцепенение.
• Загуба на интерес, отчуждение, трудност да се изпитват положителни емоции.

Възбуда и реактивност

• Раздразнителност, гневни изблици, агресивност.
• Рисково или самоунищожително поведение.
• Свръхбдителност и постоянно сканиране за опасност.
• Стряскане, проблеми с концентрацията и съня.

Клинично важно е, че след травма са възможни и депресия, тревожни разстройства, употреба на вещества и суицидни мисли. Това не означава автоматично ПТСР, но често е част от клиничната картина или коморбидността.

Диагноза

Критерии

По DSM-5-TR за диагноза са нужни: доказана травматична експозиция; поне един интрузивен симптом; поне един симптом на избягване; поне два симптома на негативни промени в мисленето и настроението; поне два симптома на възбуда и реактивност; продължителност над един месец; клинично значимо страдание или увреждане; и изключване на медикаментозна, субстанционна или медицинска причина.

За диагностична оценка златен стандарт остава CAPS-5, а PCL-5 е полезен за скрининг, проследяване и ориентировъчна вероятност за ПТСР, но интерпретацията му трябва да се прави от клиницист.

Диференциална диагноза

Най-важното разграничение в ранния период е от острото стресово разстройство. То се диагностицира от третия ден до първия месец след травмата, докато ПТСР се диагностицира след първия месец. Двете състояния се припокриват, но не са идентични.

При диференциалната диагноза трябва да се мисли и за разстройство в адаптацията, паническо разстройство, депресия, психоза, дисоциативни разстройства и леко травматично мозъчно увреждане, тъй като има симптомно припокриване, особено при сън, концентрация, раздразнителност, тревожност и проблеми с паметта. Коморбидни депресия, тревожност, употреба на алкохол или вещества и някои личностови особености са чести и не изключват ПТСР.

Лечение

Психотерапия

Първа линия при възрастни са индивидуалните травма-фокусирани психотерапии. NICE препоръчва след първия месец при възрастни с ПТСР да се предложи травма-фокусирана когнитивно-поведенческа терапия, включително CPT и PE. При небоенна травма EMDR също се препоръчва, особено след третия месец. Световната здравна организация и VA/DoD също поставят травма-фокусираните психотерапии пред медикаментите.

CPT работи чрез идентифициране и преработка на неточни или заклещени убеждения за травмата, вината, безопасността, доверието и контрола. Мета-анализът на Asmundson и колеги показва, че CPT води до значимо намаляване на симптомите на ПТСР при възрастни, а голямото рандомизирано клинично изпитване на Schnurr и колеги при ветерани показва, че както CPT, така и PE водят до съществено подобрение. Американската психологична асоциация публично обозначава CPT като препоръчвано лечение.

PE използва постепенно, контролирано и терапевтично „излагане“ на травматичния спомен и на безопасни, но избягвани ситуации, така че страхът да отслабне, а избягването да намалее. Класическият мета-анализ на Powers и колеги показва висока ефективност и устойчиви ползи, а Американската психологична асоциация и VA/DoD я препоръчват като основна опция. В директното сравнение между CPT и PE и двете терапии работят, като PE е статистически малко по-силна в едно рандомизирано клинично изпитване, но разликата не е клинично значима.

EMDR комбинира фокус върху травматичните спомени с двустранна стимулация, най-често очни движения. NICE счита, че наличните доказателства оправдават препоръчването на EMDR и отбелязва, че директните сравнения с травма-фокусирана когнитивно-поведенческа терапия не показват значими разлики, макар при част от анализите да има тенденция в полза на EMDR. Рандомизираното клинично изпитване на van der Kolk и колеги показва значимо и устойчиво намаляване на ПТСР и депресивните симптоми, а мета-анализите потвърждават ефективност при възрастни с ПТСР. Американската психологична асоциация публично я обозначава като препоръчвана опция.

Други интервенции

Подкрепената травма-фокусирана компютъризирана когнитивно-поведенческа терапия може да бъде разумна опция, ако човек предпочита дистанционен или дигитален формат и няма тежки дисоциативни симптоми или висок риск от самонараняване. NICE допуска и когнитивно-поведенческа терапия, насочена към остатъчни симптоми като проблеми със съня или гняв, когато човек не може или не желае да влезе в травма-фокусирано лечение, или след частичен отговор.

Празозин може да се обмисля при ПТСР-свързани кошмари, но не и за общите симптоми на ПТСР като самостоятелна терапия. За разлика от това бензодиазепините не се препоръчват за лечение или профилактика на ПТСР поради липса на полза и риск от вреда.

Психологическият дебрифинг от типа „еднократна сесия след травма за всички“ не трябва да се предлага за профилактика или лечение на ПТСР. NICE и Световната здравна организация са категорични, че доказателства за полза липсват, а има и сигнал за по-лоши изходи спрямо липсата на такава намеса.

Прогноза и превенция

Прогнозата варира. Световната здравна организация посочва, че до 40% от хората с ПТСР се възстановяват в рамките на една година, но друг значим дял имат персистиращи симптоми. В международните WMH данни приблизително половината съобщават за трайност на симптомите. По-добър изход се очаква при ранно разпознаване, ниска коморбидност, стабилна подкрепяща среда и достъп до доказано лечение.

Най-практичните превантивни стъпки са: осигуряване на безопасност и базови нужди; нормализиране на ранния дистрес без патологизиране; социална подкрепа; активно наблюдение в първия месец при подпрагови симптоми; ранна травма-фокусирана когнитивно-поведенческа терапия при остро стресово разстройство или клинично значими симптоми; избягване на дебрифинг и бензодиазепини като рутинна ранна практика. Световната здравна организация подчертава и стойността на рутината, съня, ограничаването на алкохол и наркотици, физическата активност и техниките за управление на стреса.

Бележка за България: актуална национална официална публична оценка за разпространението на ПТСР в България в намерените официални източници е неуточнена; намерените български публично хоствани публикации в НЦОЗА по темата са по-стари.

Ако се съмнявате, че преживяното е оставило по-дълбока следа, не се колебайте да потърсите помощ. ПТСР не е слабост, не е „преувеличение“ и не е нещо, което човек просто трябва да изтърпи. Разговорът с лекар или специалист по психично здраве може да даде яснота, посока и реална подкрепа навреме.

Често задавани въпроси: